健康时报记者 牛宏超/摄

因存在药品质量问题，国家食药监总局（CFDA）日前对红花和喜炎平两款注射液部分批次实施紧急召回，要求立即停止销售。其中，喜炎平在临床上用于支气管炎、扁桃体炎等多种疾病治疗，尤其在儿科应用广泛。

此次召回中，国家药品不良反应监测中心发现，部分批次药品在甘肃、黑龙江、江苏共发生十多例寒战、发热等严重不良反应。

自11月起，上海、四川、黑龙江、新疆开始对部分中药注射剂进行重点监控和专项检查。

11月28日，CFDA官网发布公告，要求修订生脉注射液说明书，增加警示语，并对不良反应、禁忌和注意事项进行修订，要求企业和使用者关注其可能引起的严重不良反应。

事实上，中药注射剂出现安全问题已不是第一次。

2006年，因安全问题，鱼腥草注射液被暂停使用和审批；2008年，茵栀黄注射液和刺五加注射液引起不良反应，分别造成3例和1例患者死亡；2009年，发生双黄连注射液致死事件，同时国家药监局撤销了人参茎叶总皂苷注射液和炎毒清注射液2个品种的药品标准；2012年，国家药监局发布公告，淘汰穿山龙注射液、柴辛感冒注射液等11种……一系列不良反应事件的爆发，使中药注射剂的安全性问题备受争议。

在每年发布的《国家药品不良反应监测年度报告》中，中药注射剂一直是其监测的重点。

以2014年为例，全国药品不良反应监测网络共收到中药注射剂报告12.7万例，严重报告占6.7%，包括过敏样反应、过敏性休克、寒战、发热、呼吸困难等。

“过去在临床上，中药注射剂的不良反应太多了，现在我们基本上不用了。比如炎琥宁注射剂，以前一个月能用300支，现在一支也没有了。”北京市丰台区某社区卫生服务站全科医生苏勇（化名）说。让他印象深刻的还有血塞通注射剂，很多病人在输液后没多长时间就出现心慌、发热等症状，不得不停止使用。

药品不良反应监测数据显示，基层是中药注射液安全风险高发区。报告曾分析中药注射剂病例报告数量排名前20名药品的用药机构，发现基层医疗卫生机构使用中药注射剂发生不良反应报告多于其他医院，例如清开灵注射剂的不良反应报告有75%来自基层卫生医疗机构。

医米调研曾对2347名医生的调研结果显示，有81.5%的医生处方过中药注射剂，75%的医生遇到过患者注射中药注射剂后出现不良反应的情况。

2017年新版医保目录中，国家对39个中药注射剂做出严格的报销使用范围限制，其中包括双黄连注射剂在内的26个品种均仅限二级以上医疗机构使用，其中，双黄连、喜炎平等只有重症患者才可使用。

基础研究薄弱、临床试验缺乏、使用规范没有，是目前大部分中药注射剂存在的问题。

“中药注射剂大约80%是在国家实施新药审批办法前开发的品种，当时研发水平和科技条件有限，生产工艺和质量研究不太完善，某些品种临床试验数据支撑力远远不够。”国家食药监总局药品评价中心毕凤兰在文献中提到。

还有研究者分析发现，包括丹红注射液、痰热清注射液等30种中药注射剂说明书中，只有4份标示做过临床试验。

2017年6月22日，国家食药监总局局长毕井泉受国务院委托，向全国人大常委会报告药品管理工作情况时表示，注射剂特别是早期批准上市的以中药为原料生产的注射液，安全性、有效性基础研究薄弱，部分生产企业偷工减料、使用假劣原料、擅自改变生产工艺，严重影响了药品的安全性、有效性。

由于缺乏基础研究，中药注射液所含物质成分和作用机理都不明确。一些中药材中含植物蛋白或有机质，在人体内形成半抗原，从而可能引起过敏反应。比如，双黄连注射液中的绿原酸曾被报道具有致敏原作用。

同时，由于中药材质量常受到栽培、产地、炮制、储存等多因素影响，容易造成质量不稳定。

有时，同一个药厂生产出来的不同批次的药，质量都不一样。山东大学新药评价中心研究者程芳发现，曾对12个厂家生产的双黄连注射剂进行质量分析，结果同一厂家不同批号产品，其中绿原酸、黄苓苷、连翘苷等成分含量不一致，不同厂家之间的差异更大。

“还有些问题是使用不当造成的，比如有的注射液功效上写着‘清热解毒’，医生在临床使用的时候，把它当做治感冒病毒的药。实际上，中医讲的‘毒’和西医的‘病毒’是两码事。”原国家食药监局药品评价中心专家孙忠实说。

苏勇医生的临床体会是，很多医生是西医出身，对中医的辨证并不了解。有病人感冒咳嗽，医生不懂，给输了鱼腥草注射剂。实际上鱼腥草是治风热的，而病人是风寒，输完病情反而加重了。他说：“大医院几乎不用中药注射剂，都是小医院在用，很多是利益驱动，国家限制输液是件好事。”

实际上，一些临床专家认为，部分中药注射剂临床上确实有独特的作用。

南方医科大学中医药学院、广东省中药制剂重点实验室教授罗佳波认为，中药注射剂起效快、改善临床症状迅速、疗效确定，尤其在治疗急症、重症方面发挥作用。例如清开灵注射液、双黄连粉针剂在治疗SARS、手足口病等方面有独特作用。

中国中医科学院广安门医院肿瘤科林洪生教授研究发现，大剂量的复方苦参注射液对于中晚期的恶性肿瘤患者安全、有效。

中国工程院院士、天津中医药大学张伯礼教授认为，中药注射剂属于新的剂型，在起效快的同时，也增加了风险性。成分越复杂，对其安全性、有效性系统认识就越困难。就剂型而言，中药注射剂的风险比其他中药剂型要高；而中药注射剂和化药注射剂相比，有数据表明，其不良反应发生率与西药相似，并略低一些。

然而，严管之下，国内许多中药注射剂产品已开始出现销量下滑。

据国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所旗下米内网数据，2017上半年重点城市公立医院中成药终端中药注射剂TOP10产品销售额合计接近30亿元。这10个产品集中在心血管、肿瘤、清热解毒用药和脑血管疾病四大领域，其中绝大多数为独家产品，最近几年这10个中药注射剂的增长率都不约而同地出现了下滑现象，2015年，喜炎平等4个产品出现销售增长率为负值的情况，2016年稍微回暖，但势头已大不如前。

“现在中药注射剂是个马蜂窝，谁都不敢去捅，企业生存难。这类药虽然争议很大，实际上部分产品还是不错的。如过分打压，将不利于整个行业良性发展。”一位不愿具名的中药研究者表示。

罗佳波教授认为，不应该因为中药注射剂出现了一些问题，就全盘否定，因噎废食，必须有公正客观的认识。孙忠实教授也表示，要客观看待不良反应问题，千万不能搞一刀切。关键是要把基础研究做扎实，要有质量标准和规范，保证药品质量在可控范围。

有一种误区是，单味或复方中药对某病有效，就认为这种中药的注射剂也必然有效。张伯礼院士说，“我一直强调，对于中药注射剂研制，搞不清的成分尽量多去掉。至于单药还是复方，疗效好才是硬道理。”

多位业内人士认为，把不安全的产品逐步淘汰出市场，唯有大浪淘沙，才能让真正有效的中药注射剂保留下来，让优质产品进入健康增长状态。“上市后再评价”对中药注射剂是一次机会。

所谓上市后药品再评价，是指根据药学的最新学术水平，从药理学、药剂学等方面，对已正式批准上市的药品的疗效、不良反应、用药方案、稳定性等是否符合安全、有效、经济的合理用药原则作出科学的评议和估计。被发现存在质量不合格、有安全隐患的产品将被淘汰。

从2009年开始，国家药监部门就已启动对中药注射剂的再评价工作，双黄连注射剂和麦参注射剂作为第一批被再评价的品种。2010年又将鱼腥草注射液和鱼金注射液列为第二批再评价工作中。2012年，国家食药监局发出征求意见函，拟淘汰包括柴辛感冒注射液、穿山龙注射液、肝净注射液在内的11种中药注射剂产品。

中国工程院院士张伯礼、四川大学华西医院中国循证医学中心李幼平院士2010年参与一项研究认为，中药注射剂安全性再评价势在必行。近年中药注射剂不良反应报告日益增多，屡次被叫停，仅靠惩戒无法解决根本问题，同时建议引入中药注射剂的风险管理制度，警戒、干预和预防相关风险。

经过多年后，中药注射剂再评价工作在今年再一次被强调。

10月8日，中办和国办联合印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中提到对已上市的注射剂进行再评价。国家食品药品监督管理总局副局长吴浈在介绍药品审评审批改革、鼓励创新工作时透露：“对中药注射剂安全再评价方案已初步形成，近期可能会公开征求意见，下一步将制定具体的评价方法。”

张伯礼院士强调，上市后再评价研究需要贯穿整个生命周期，药品只要在市场上一天，就应该做安全性监测工作，而不仅仅是阶段性验收。以前靠销售，现在要靠科研。培育优质中药，形成大品种、大品牌，这需要良性的政策导向和企业积极主动地做好研究。

本文参考资料：

① 国家食药监总局：关于山西振东安特生物制药有限公司红花注射液和江西青峰药业有限公司喜炎平注射液质量问题的通告

② 国家食药监总局：国家药品不良反应监测年度报告（2014年）（2015年）（2016年）

③ 医米调研2017年4月调查报告：医生对新版医保目录的看法

④ 国家食药监总局药品评价中心毕凤兰：中药注射剂安全性问题探讨

⑤ 浙江丽水市人民医院谢雅清等：30 份中药注射液说明书的调查与分析

⑥ 山东大学新药评价中心程芳，刘兆平：中药注射剂安全性评价与关键技术的研究

⑦ 南方医科大学中医药学院罗佳波：中药注射剂良性发展的思考

⑧ 2017年6月《天津中医药》发表文章：张伯礼教授谈中药注射剂相关问题

⑨ 米内网：中药注射剂处在风口浪尖，TOP10产品谁能撑到最后？

⑩ 四川大学华西医院中国循证医学中心袁强等：国家基本药物目录（2004版）33种中药注射剂不良反应/不良事件文献分析

编辑：步雯

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